טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת סבצ'יצקה מפולין (היום בלארוס), על ידי קרובה, אליעזר פיין, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רישל (רחל) סבצ'יצקה, ברסט (בריסק).
מס' שאלון: 854