טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת שטר מפולין, על ידי ד"ר איזידור שוברט, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. יאנינה שטר, קרקוב.
מס' שאלון: 849