חמישה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת פוצ'פובסקי מפולין (היום בלארוס), על ידי קרובם, סילביה שץ, שחיה בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מאיר פוצ'פובסקי, ברנוביץ'.
2. חנה ביילה פוצ'פובסקה, ברנוביץ'.
3. שיינה פוצ'פובסקה, ברנוביץ'.
4. חייקה (חיה) פוצ'פובסקה, ברנוביץ'.
5. מירה פוצ'פובסקה, ברנוביץ'.
מס' שאלון: 805