שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת ברגרין מפולין, על ידי הרמן סגל, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שמחה ברגרין, לובלין.
2. שרה ברגרין, לובלין.
מס' שאלון: 702