טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת זילברמן מפולין, על ידי קרובה, יעקב וילצר, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מירלה (מרים) זילברמן, לובלין.
מס' שאלון: 677