טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת מריה מפולין, על ידי קרובה, מילה טיש, שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מריה רייך, טרנוב.
מס' שאלון: 616