טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת מייטליס מפולין, על ידי קרובה, אליעזר, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שארנה-אלקה מייטליס, בנדין.
מס' שאלון: 596