שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת קופפרבלום מפולין, על ידי רישרד לוינשטיין, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. דוד קופפרבלום, דוויקוזי.
2. זיוה קופפרבלום, דוויקוזי.
מס' שאלון: 576