שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת ירלבינסקי מפולין, על ידי קרובם, יקיר הר-זהב, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. סימול (שמואל) ירזבינסקי, ורשה.
2. מניה ירזבינסקי, ורשה.
מס' שאלון: 562