טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת פיין מפולין (היום בלארוס), על ידי קרובה, אליעזר פיין, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. ליזה פיין, ברסט (בריסק).
מס' שאלון: 538