ארבעה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו במכונת כתיבה פרטיהם האישיים של בני משפחת ורכיבקר מפולין, על ידי יעקב גולדברג, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. חיה פסה ורכיבקר, ורשה.
2. לייב ורכיבקר, ורשה.
3. מרדכי אלכסנדר ורכיבקר, ורשה.
4. רויזה (רוזה) ורכיבקר, ורשה.
מס' שאלון: 189