ארבעה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת ברגמן מפולין (היום בלארוס), על ידי קרובם, צבי ברגמן, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. חומה ברגמן, ברנוביץ'.
2. אהרן ברגמן, ברנוביץ'.
3. אליהו ברגמן, ברנוביץ'.
4. דאשה ברגמן, ברנוביץ'.
מס' שאלון: 174