טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת רצ'קו מפולין (היום ליטא), על ידי משה הרצוג, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. עוזיאש (עוזיהו) רצ'קו, וילנה.
מס' שאלון: 169