טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת פוטשניק מפולין (היום בלארוס), על ידי אליעזר פיין, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. לייב פוטשניק, ברסט (בריסק).
מס' שאלון: 167