טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת רות' מהונגריה (היום סלובקיה), על ידי קרובה, קטרינה הרמן, שחיה בחיפה. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אירן רות, נאג'יקאפוש.
מס' שאלון: 161/1