שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת ברקס מפולין (היום אוקראינה), על ידי אליעזר פיין ויוסף קלארמן, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פרידה ברקס, קובל.
2. עמנואל ברקס, קובל.
מס' שאלון: 128