טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת טבאצ'ניק מפולין ( היום אוקראינה), על ידי דוד יוטן, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רוחלה (רחל) טבאצ'ניק, לוצק.
מס' שאלון: 113