טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת רוזנבוים מפולין (היום אוקראינה), על ידי דוד יוטן, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אווה (חוה) רוזנבוים, רובנו.
מס' שאלון: 93