טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת קוסובר מפולין, על ידי ישראל אלטמיד, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שלום קוסובר, רדזימין.
מס' שאלון: 61