טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת האוסמנובה מפולין (היום אוקראינה), על ידי אשר (זליג) לרנר, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פליציה האוסמנובה, לוצק.
מס' שאלון: 45